rTMS

Már 1959-ben Kolin és kollégái (Kolin et al, 1959) bemutatták, hogy a változó mágneses tér stimulálni tudja egy preparált béka perifériás izmait. Azonban 1985-ben kezdődött csak el a TMS modern kutatása Antony Baker által, Angliában (Baker et al, 1985). Bemutattak egy noninvazív mágneses eszközt, ami a Faraday elven működik (Faraday 1965), és képes stimulálni az ideggyököket, valamint a felületes agykérgi állományt. Hosszú évtizedek kutatási eredményeként  létrejött a mai modern rTMS, azaz a repetitív transcranialis mágneses stimuláció, ami képes pulzáló mágneses térrel elektromos impulzusokat létrehozni a központi idegrendszerben. Segítségével elindulhatnak azok a folyamatok, amelyek hasonlatosak az ingervezetés természetes módjához, új pályák, pályakapcsolatok jöhetnek létre a dendritek számának növekedésével, illetve az anyagcsere folyamatok megváltozása által. A TMS új utakat nyitott meg a diagnosztikában, a kutatásban, a központi és perifériás idegrendszeri megbetegedések kezelésében is. Az rTMS bizonyítottan hatásos depresszióban, Parkinson betegségben, stroke-ban, koponya traumák esetén, epilepsziában, gerincvelő sérülésekben és számos egyéb központi idegrendszeri megbetegedésben. Fájdalommentes, nincs mellékhatása. Nagyon ritkán fordul elő esetleg fejfájás, vagy fülzúgás a kezelések után. Kontraindikációi: pacemaker, beültetett mágnes szelepes eszközök, koponyában lévő fém lemez, gyógyszerrel nem kezelhető epilepszia, terhesség (nincs tapasztalat).

Hazánkban, Dr Málly Judit professzorasszony úttörőnek számít az rTMS kutatásában és kifejlesztésében. Mi néhányan, akik a neurológiai rehabilitációban alkalmazzuk az rTMS kezelést ma Magyarországon, nagyra értékeljük kiemelkedő munkáját.

NEUROLÓGIAI CÉLCSOPORTOK

Neurológiai indikációk, a következő betegségekre:

- Parkinson-kór

- Stroke, agyi történések

- Gerincvelő sérülések

- Születési oxigénhiányos állapotok

- Koponya traumák

- Epilepszia

Az újszülöttkori agykárosodás főbb tünetei és kezelésük

Bevezető

Nagyon nagy öröm nézni, ahogy egy csecsemő fejlődik. Figyel, észleli a környezetét, reagál, azaz kommunikál, és egyre több mozgásmintát produkál. De jön a rémület és a tanácstalanság, ha ezt nem teszi, ha elmarad a fejlődésben.  Rövid összefoglalómban támpontokat szeretnék adni a szülőknek az újszülöttkori agykárosodás felismerésében és az esetleges terápiás lehetőségekben. Ennek felismerésében a gyermekorvos és védőnő minden tekintetben segíteni tud. Ma már az interneten az egészséges csecsemő fejlődésének időrendje megtalálható, ami persze plusz-mínusz időhatárral értékelhető, szakember segítségével. Ezekről itt nem szólnék.

Az újszülöttkori agykárosodásra hajlamosító tényezők

Hajlamosít rá a koraszülés, az alacsony APGAR-érték, az újraélesztés, a tartós lélegeztetés, a fertőzés miatti tartós lázas állapot, az elhúzódó sárgaság. A genetikai megbetegedések, bár tünetei hasonlóak lehetnek, ebbe az összefoglalóba nem kerültek be.

Az újszülöttkori agykárosodás főbb tünetei

Figyelem

Ahhoz, hogy fejlődni tudjon egy újszülött, figyelnie, észlelnie kell. A figyelem elmaradása a legsúlyosabb probléma, ami meghatározhatja a későbbi fejlődését is.  Ezt veszik észre a szülők a legkésőbb. Már egy hónaposan édesanyja hangjára, közvetlen közeledésére figyel az újszülött. Figyel, azaz tekintetét, fejét fordítja a fényre, hangra, személyre. Ha ez a későbbiekben is elmarad, akkor a központi idegrendszeri károsodás nagy valószínűséggel felmerül, amennyiben az érzékszervek épek.

Motoros fejlődés

Szándékosan nem a motoros fejlődés elmaradásával kezdtem, ami könnyebben észrevehető, persze bizonyos idő után.  Érdemes odafigyelni arra, hogy tud-e szopni az újszülött. Fontos felvilágosítást ad a mimikai izmok, nyelésben részt vevő izmok működéséről. Emeli-e a fejét, például, amikor ülő helyzetbe felhozzuk, vagy ha felemeljük magunk fölé? Hason kinyomja-e magát? Ha mindez nem történik meg három hónapon belül, akkor gyermekneurológushoz kell fordulni, és korai fejlesztésre van szűkség. Ezen szempontok csak kiragadott tünetek, melyekre feltétlen oda kell figyelni.

Neurológiai tünetek

Megjelennek a neurológiai tünetek, melyek közül a leggyakoribbak a végtagok merev izomzatú bénulásai. A fej emelésének hiányából, a posturalis (gravitáció ellenében végzett mozgás) reflexek kieséséből adódóan a nyak, a törzs izomzata gyenge. Sokszor azt mondják rá: „hypoton”. Helyesebb lenne ezt is izombénulásnak nevezni. Ha magasra emelem a csecsemőt, lógatja a fejét, és a végtagjai kimerevednek, ujjai görcsösen behajlanak.  Az alsó végtagok merev izomzatú bénulása gyakrabban fordul elő, mint a négy végtag bénulása. Kevesebbet mozgatja az újszülött az alsó végtagjait, ha felállítjuk, lábujjhegyen áll, később keresztezve lépeget. Törzsét sokáig nem tudja tartani, majd később nem tud ülni és állni. A sérült idegrendszer hajlamos fokozott kérgi ingerlékenységre, különböző típusú epilepsziás rohamokra. Ennek kezelésére többféle gyógyszer áll rendelkezésre.

Gyakran lehet látni a CT, MR vizsgálatokon az idegpályák hüvelyeinek lebomlását, különösen a kamra közeli területeken, ami még nem jelent oki diagnózist, de jellemző lehet az újszülöttkori agykárosodásra. Emellett lehetnek agyállományt érintő vérzések, amelyek ha felszívódnak, liquorral (agyvíz) teli üregek maradnak vissza (porencephal cysta).

Mi a teendő?

A fejlődés menete mindig ugyanaz, bármely életkorban is kezdjük. Fel kell kelteni az újszülött érdeklődését (néha ez áttolódik már a két-hároméves korra a kezelt betegeinknél), lazítani a feszes izmokat, a mozgást beindítani a béna végtagokban és a törzsben. A fej emelése, a kitámasztási reflexek, a fordulás megtanítása az első teendők közé tartozik. Majd következik a kúszás és a négykézláb mászás megtanítása. Amíg gyenge a hátizom, nem szabad erőltetni az ülést és az állást. Az adductor spasmus (keresztezve behúzódnak az alsó végtagok) miatt a csípők luxaciója (ficama) előfordul. Az ízületi vápa nem fejlődik ki.  Igyekezni kell terpeszbetétes pelenkával, szétterpesztett alsó végtagokkal, hason való fektetéssel csökkenteni ennek előfordulását.

Számtalan módszer van a spasticus, feszes izomzatú végtagok inainak nyújtására, a proprioceptív ingerlésre. Ilyen a Vojta-módszer, Dévény Anna-módszer és a Katona-módszer a mozgásra késztetéssel. A tanulást részesíti előnyben a konduktív pedagógia, a Pető-módszer. Mindegyik szép eredményeket tud felmutatni. Jellemző a módszerekre, hogy a perifériát, az izmokat, inakat kezelik, s ezzel indirekt módon tudnak hatni a sérült központi idegrendszerre.

A repetitiv transcranialis mágnes stimuláció (rTMS) alapelve

Lehetséges azonban a központi idegrendszer, az agy, a gerincvelő közvetlen ingerlése is fájdalmatlanul a koponyán keresztül, a repetitiv transcranialis mágnes stimulációval (rTMS). Ez az agy legfiziológiásabb ingerlése, mert a változó elektromágneses hullámok áramot indukálnak az idegrendszerben (ahol egyébként is áram folyik), és az akciós potenciál végigfut az ingerelt idegpályákon. Az ismételt ingerlés elősegíti a szinaptikus kapcsolatok kiépülését, és megváltoztatja az intrakortikális excitabilitást (agykérgen belüli kapcsolatok közötti ingerlékenység). A kérgi kapcsolatok közötti ingerületváltozás az alapja az agy plaszticitásának, amit mérni lehet. Azért van memóriánk, és azért tudunk tanulni, mert az agy plasztikus. Ez az ingerlékenység a betegségekben megváltozik. Ennek bármilyen befolyásolása (pl. gyógyszeres) terápiás hatást hoz létre. Ezt a kérgi ingerlékenységet lehet a koponyán keresztül megváltoztatni az rTMS-kezeléssel. Az rTMS-kezelés hatása meghaladja az ingerlési periódust, ezért a központi idegrendszeri betegségekben terápiaként alkalmazható.

Mi várható az újszülött rTMS-kezelésétől?

Megfelelő paraméterekkel ingerelve a mentális fejlődés indítható el először a csecsemőnél.  Elkezdenek figyelni, „kommunikálni”, szemkontaktust tartani. Az izomlazító hatás a kezelés 3. napjától jelentkezik a spasticus (merev izomzatú) végtagokban. Egy hónap elteltével új mozgások megjelenése várható. A soproni rTMS-kezelés egy új lehetőséget jelent a központi idegrendszeri betegségek kezelésében, azáltal, hogy direkt ingerelhető az agykéreg és pályakapcsolatai. Nagy előnye az, hogy több tünetet lehet egyszerre kedvezően befolyásolni. Az rTMS nem váltja ki a mozgásterápiát, a kettőt együtt kell alkalmazni. Az rTMS-kezelés felgyorsítja a fejlődést.  Valamikor nagy félelem volt az epilepsziás rohamoktól, de a kezelések során kiderült, hogy az 1 Hz-es ingerléssel a rohamok megjelenése csökkenthető. Így az epilepszia nem akadálya a kezelésnek.

Összefoglaló

Az újszülöttkori agykárosodás egy etiológiájában és tüneteiben sokszínű kórkép. Számtalan módszer alakult ki ennek kezelésére, melyek egymás mellett alkalmazhatóak, hisz a rehabilitációban nincs egyetlen üdvözítő módszer. Ma lehetőség van a központi idegrendszer direkt ingerlésére, a széles körben alkalmazott mozgásterápiával együtt.

Dr. med. habil. Málly Judit

Neurológus főorvos

Egyetemi magántanár




Neurorehab 
rTMS 

Fórum:
Koraszülött.com fóruma, rTMS TMS